FRACTURAS DE PELVIS
FRACTURA DE PELVIS
La pelvis es una estructura que soporta la columna vertebral y que conecta el esqueleto axial con las extremidades inferiores. La pelvis está formada por los huesos coxales y cada uno de ellos está constituido por la fusión de los huesos ilion, isquion y pubis.
El ilion hueso amplio con forma de abanico que se muestra en la parte anterior cóncava y forma la parte superior del acetábulo.
El isquion constituye el borde inferior del agujero obturador y pared posterior del acetábulo o fosa cotiloidea. Su gruesa porción tuberosa soporta una proporción significativa del peso corporal al estar sentado.
El pubis forma la pared anterior del acetábulo y está constituido por las ramas pubianas superior e inferior, que configuran el resto del agujero obturador antes de unirse en la pared anterior a nivel de la sínfisis fibrocartilaginosa del pubis.
Sacro y coxis no tienen articulación sino tienen función como unidad. El sacro posee cinco agujeros neutrales para el paso de las 4 ramas nerviosas sacras así como en el agujero inferior para el filum terminale.
Las articulaciones sacroiliacas son de tipo sinovial pero su configuración trabada hace que no presente un movimiento significativo. La estabilidad de la pelvis es muy fuerte debido a la potencia de los ligamentos sacroiliacos, sacrociático menor, sacrociático mayor, iliolumbar y pubiano superior.
FRACTURAS DE PELVIS
Aunque el acetábulo forma parte de la pelvis, el término de fractura pélvica se suele reservar para las fracturas del anillo pélvico. Pueden ser por traumatismos de bajo impacto que se pueden tratar de manera conservadora, así como los traumatismos de alta energía que causan inestabilidad hemodinámica, puede amenazar la vida del paciente y dan lugar a una gran inestabilidad de la pelvis.
Los traumatismos del anillo pélvico se pueden clasificar en estables e inestables.
Estables afectan solo a uno de los lados del anillo. ejemplo de ellas son por impacto directo del sacro, el coxis y el ala del ilion, así como las fracturas aisladas de una rama del pubis asociadas a caídas con energía baja sufridas por ancianos con osteoporosis.
Inestables son los cuadros de fractura o desestructuración ligamentosa que afectan a dos partes del anillo. Ejemplo los traumatismos en postura a horcajadas con fracturas bilaterales en las ramas pubianas superior e inferior; los traumatismos por compresión lateral, con superposición de la pelvis; fracturas en libro abierto, con desestructuración de la sínfisis del pubis y de los ligamentos sacroiliacos anteriores, y las fracturas por cizallamiento vertical con desestructuración ipsolateral de los anillos anterior y posterior.
FRACTURAS QUE NO PROVOCAN RUPTURA DEL ANILLO PÉLVICO:
- Fracturas por avulsión muscular.
- Fracturas aisladas del ilion.
- Fracturas del isquion y de las ramas del pubis en un lado solamente.
- Fracturas aisladas del sacro.
FRACTURAS QUE PROVOCAN RUPTURA DEL ANILLO PÉLVICO:
- Fracturas del isquion y de la rama del pubis en cada lado.
- Fracturas por compresión de la pelvis.
- Fracturas verticales de la pelvis.
FRACTURAS DEL ACETÁBULO:
Para que haya una ruptura del anillo de la pelvis se requiere de una fuerza considerable, como la que resulta de las lesiones por compresión o de caídas de cierta altura. Las fracturas menos severas ocurren de una fuerza violenta directa, apalancamiento con el miembro inferior o lesiones con arrancamiento del músculo.
Aquellas fracturas que causan ruptura del anillo pueden ser complicadas por:
- Pérdida excesiva de sangre
- Daño a la uretra u otras vísceras
- Daño a la región sacroilíaca.
Las fracturas de la pelvis pueden ser difíciles de diagnosticar, algunos pacientes presentan fracturas evidentes con:
- Contusión
- Hinchazón alrededor del periné
- Parte baja del abdomen
- Puede haber sensibilidad dolorosa excesiva sobre la fractura y torsión de la cresta ilíaca
En pacientes con lesiones múltiples, el único signo puede ser un choque hipovolémico inexplicable con pérdida sanguínea, algunas personas sólo tienen un dolor vago e incapacidad para ponerse de pie.
Es necesario tomar una radiografía de la pelvis en todo paciente con lesiones múltiples y con una fractura seria del fémur o tibia. Ciertas fracturas pueden ser difíciles de determinar en vistas A-P y se deberán de tomar vistas oblicuas.
Síntomas
- Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas.
- Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock.
- Dolor pelviano intenso, que se intensifica con la presión bicrestal o pubiana.
- Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo.
- Equimosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Impotencia funcional.
- Desnivel entre ambos huesos ilíacos, rotación externa de uno o los dos miembros inferiores.
- Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
- En el caso de disyunción pubiana, es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa.
COMPLICACIONES
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
La pelvis está formada de hueso esponjoso muy vascularizado y está cubierto por numerosas venas de pared delgada y pequeñas arterias.
Una hemorragia excesiva puede resultar de una fractura de la pelvis que provoca una ruptura del anillo. Algunos pacientes requieren de 30 a 40 unidades de sangre para reponer la pérdida y algunos literalmente sangran hasta morir. A su tiempo, la hemorragia de los pequeños vasos cesará.
La exploración de pacientes graves, sólo se indica si hay evidencia de daño a una gran arteria o ruptura de víscera en asociación.
RUPTURA DE LA URETRA
La uretra posterior, con frecuencia sufre daño en un sitio exactamente proximal al diafragma urogenital, esto ocurre con asociación con fractura del pubis o separación de la sínfisis púbica.
El paciente puede presentarse con hemorragia en el meato urinario y retención de orina, esto se sospecha en pacientes con fractura del pubis.
LESIONES A OTRAS VÍSCERAS
También se describen rupturas del recto y vejiga. En ocasiones, lesiones al colon sigmoides acompañan a fracturas de la lámina del íleon.
Una pelvis fracturada, a menudo sólo se constituye parte de una serie de lesiones múltiples. Lesiones intraperiotoneales con frecuencia coexisten, debido a ser diagnosticadas. La aspiración o irrigación peritoneal pueden ser de gran ayuda.
LESIONES NEUROLÓGICAS
Suceden en asociación con fracturas que afectan el sacro. Por lo general las raíces más bajas son las que sufren más daño.
DOLOR DE ESPALDA
Después de recuperarse de fracturas de la pelvis, los pacientes con frecuencia tienen dolor en la parte baja de la espalda, esto es más común a consecuencia de lesiones que afectan la articulación sacroilíaca; este dolor se resuelve con el tiempo, en ocasiones los síntomas son tan severos y persistentes que se lleva a cabo una artrodesis de la articulación sacroilíaca.
IMPOTENCIA
Los pacientes varones con fracturas en la pelvis pueden quejarse de impotencia.
DEFORMACIÓN
La reducción precisa de las fracturas de la pelvis no es necesaria. La consolidación ocurre una suficientemente adecuada para que una función razonable. Se considera que comúnmente que una pelvis que ha sufrido una fractura, puede provocar daños durante el parto, con frecuencia se tiene que realizar una cesárea electiva.
-FRACTURAS QUE NO PROVOCAN RUPTURA DEL ANILLO PÉLVICO-
Ocurren por lo general, como resultado de lesiones deportistas adolescentes. El paciente se queja de dolor localizado después de un esfuerzo repentino. Hay un área de sensibilidad dolorosa excesiva localizada en la fractura y los rayos X mostrarán una fractura por arrancamiento. Los sitios más comunes para fracturas por arrancamiento en la pelvis son:
- Espina ilíaca superior anterior; sartorio, tensor de la fascia lata.
- Espina ilíaca antero-inferior; recto femoral.
- Tuberosidad isquiática; isquio-tibiales.
Tx
Consiste en reposo y los síntomas se resolverán poco a poco.
FRACTURAS AISLADAS DEL ILION
Estas son consecuencia de una violenta directa, presenta contusión e hinchazón sobre la cresta iliaca.
Tx
Esta consiste en reposo hospitalizando al paciente para observación, descartando así la posibilidad de una lesión intraperitoneal.
FRACTURAS DEL ISQUION Y RAMAS DEL PUBIS EN UN LADO SOLAMENTE
Con frecuencia se presenta como fractura única. Puede no haber signos físicos obvios. El paciente presenta queja de dolor en la pelvis y no es capaz de soportar su peso o caminar.
Tx
Consiste en reposo en cama durante dos semanas, seguido por movilización con muletas. La convalecencia solo dura unas cuantas semanas.
Si estas fracturas están del todo desplazadas es probable que haya una lesión asociada alrededor de la articulación sacroilíaca.
FRACTURAS AISLADAS DEL SACRO
Se observan en muy pocas ocasiones. No son desplazadas y el paciente se queja de dolor en la espalda.
Tx
Consiste en el reposo en cama durante dos semanas, seguido por ejercicios de movilización.
Las fracturas desplazadas del sacro ocurren en conjunto con otras fracturas de la pelvis. Estas fracturas muy rara vez se asocia con el daño a las raíces nerviosas sacras.
FRACTURAS DEL COXIS
Ocurren de caídas en posición de sentado. El paciente puede padecer un severo dolor en la parte baja de la espalda, el cual resiste al tratamiento.
Tx
Consiste en el reposo en cama. Si los síntomas son muy persistentes, una coxigectomía puede proporcionar cierto alivio.
-FRACTURAS CON RUPTURA DEL ANILLO PÉLVICO-
FRACTURA DEL ISQUION Y RAMAS PÚBICAS EN CADA LADO
Dan como resultado un segmento flotante anterior. Las lesiones a la uretra posterior, con frecuencia se asocian con esta lesión. Por lo general resultan de fuerzas de comprensión. La fractura puede ser sólo parte de un complejo de lesiones en un paciente gravemente enfermo.
Tx
Es de suma importancia el tratamiento del choque hipovolémico y la uretra dañada, tienen prioridad antes que cualquier otra cosa. Las fracturas consolidarán en posición razonable con reposo en cama. Debido a que hay una ruptura en el anillo, estos pacientes requieren reposo durante aproximadamente seis semanas antes de empezar la movilización con muletas.
FRACTURAS CON SEPARACIÓN DE LA SÍNFISIS PÚBICA Y SEPARACIÓN EN O CERCA DE LA ARTICULACIÓN SACROILIACA
Son consecuencia de una lesión por compresión y el anillo se abre. Siempre hay una separación en o cerca de la sínfisis púbica. La articulación sacroilíaca sufre una subluxación o hay una fractura a través de hueso adyacente.
Tx
Por lo general se presenta un choque hipovolémico debido a la pérdida de sangre. El daño a la uretra posterior ocurre a menudo y hay otras lesiones. Lo primordial es el tratamiento para la pérdida de sangre y manejo de las lesiones asociadas.
El segmento fracturado puede ser controlado en forma adecuada con el método de tracción del tipo Hamilton – Russell. Se obtienen resultados razonables en cuanto a la alineación de las fracturas.
FRACTURAS DESPLAZADAS DE LAS RAMAS ISQUIOPUBICAS ASOCIADAS CON DESPLAZAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN SACROILIACA O CERCA DE ELLA
Ocurre como resultado de caídas desde cierta altura. El segmento dañado está desplazado verticalmente; el miembro inferior sobre el lado afectado, presenta un acortamiento evidente. Estos pacientes también padecen choque severo y pueden tener otras lesiones graves.
Tx
Se puede realizar una tracción por el método Hamilton – Russell. El paciente necesitara reposo en cama por lo menos ocho semanas antes de movilización con muletas.
-FRACTURAS DEL ACETÁBULO-
LUXACIÓN POSTERIOR DE LA CADERA
Se considera una lesión grave, resultada con frecuencia de accidentes automovilísticos. Si el paciente está sentado, la fuerza se transmite vía la rodilla hacia el fémur y de ahí a la articulación de la cadera, luxándola posteriormente.
Cuando la cadera esta luxada posteriormente, el miembro inferior adopta una posición de característica, presentando rotación interna, aducción y flexión.
Una cadera luxada puede asociarse con una fractura del borde posterior del acetábulo. Esto puede hacer inestable la reducción. Es razonable operar tales fracturas con luxación para reducir la cadera y fijar los fragmentos acetabulares con un tornillo.
Otros fragmentos de la fractura pueden existir y hacer que la cabeza femoral tenga una reducción incompleta. Estos pueden ser de la cabeza femoral así como en el acetábulo.
Complicaciones:
1.- parálisis del nervio ciático.
El nervio ciático es una relación posterior cercana de la articulación de la cadera y pude sufrir daños cuando se luxa.
El paciente presenta una lesión en la porción de la tibia. Hay pérdida de la sensación en la planta de pie y pérdida del movimiento de flexión plantar. La lesión puede afectar todo el nervio, por lo tanto no habrá movimiento activo por debajo de la rodilla.
El nervio se recupera normalmente después de la reducción de la luxación, la recuperación total del nervio requiere varios meses.
2.- luxación irreductible.
Puede no ser posible reducir la luxación mediante manipulación y lo más lógico es realizar una reducción abierta. Una de las causas es fragmentos de hueso en la articulación de la cadera.
3.- recurrencia de luxación.
Puede ocurrir en casos de fractura con luxación. También se ha descrito en luxaciones no complicadas.
4.- necrosis avascular.
La irrigación de la cabeza del fémur puede sufrir daños al luxarse la cadera. Por consecuencia, puede llevar a una necrosis avascular.
Puede no causar síntomas durante dos o tres años después de la luxación. El paciente se queja de dolor en la cadera, el cual en ocasiones es insoportable. Por lo general es necesario el tratamiento operativo.
Tx
Requiere reducción lo más pronto posible. Se hace anestesia general en quirófano, ya que la reducción por manipulación generalmente falla con frecuencia. Es necesario control radiológico con vista en a.p. y otra lateral.
Después de la reducción la mejor forma de inmovilizar la cadera es con una tracción tipo Hamilton – Russell durante un periodo de tres semanas antes de movilizar con muletas.
LUXACIÓN ANTERIOR DE CADERA
No es común, la cabeza del fémur se luxa hacia anterior. La pierna parece estar en rotación externa una posición semejante a la de fractura del cuello del fémur.
FRACTURA CON LUXACIÓN DE CADERA
Fractura del labio posterior del acetábulo, con frecuencia se asocia con una luxación posterior. Si el fragmento es grande, se debe reducir con operación y fijar con un tornillo.
Las fracturas de la cabeza femoral o acetábulo pueden desplazarse hacia el acetábulo e impedir la reducción.
Algunas veces, posterior a la reducción, los fragmentos actúan como cuerpos sueltos y provocan un comienzo acelerado de cambios degenerativos en la cadera. Los fragmentos deben ser eliminados mediante una operación.
FRACTURAS DEL ACETÁBULO
Puede ocurrir a consecuencia de una fuerza transmitida al acetábulo por medio del trocánter mayor, común atropello automovilístico a peatón.
La cabeza del fémur se impacta sobre el acetábulo y lo fragmenta. Con frecuencia ocurren cambios degenerativos, tales como complicaciones tardías a resultado de estas fracturas.
FRACTURAS NO DESPLAZADAS DEL ACETÁBULO
Ocurre con bastante frecuencia. El paciente se queja de dolor y rigidez en la cadera. A menudo resulta difícil de demostrar en una radiografía a.p. y puede ser necesario obtener vistas oblicuas.
Tx
El mejor tratamiento para estos pacientes es cama, inmovilizando el miembro afectado con una tracción cutánea durante 3 semanas, después de esto se puede comenzar con la movilización, esto sin cargar su peso, durante otras 3 semanas.
Consecuencia a esta fractura se presentan tarde o temprano problemas degenerativos , provocando síntomas incapacitantes.
FRACTURAS DEL BORDE POSTERIOR DE ACETÁBULO
A menudo se asocian con luxaciones de cadera, pero pueden ocurrir como lesiones aisladas.
Si las fracturas son pequeñas, se pueden manejar con reposo en cama y tracción cutánea, si los fragmentos son grandes es mejor reducirlos mediante reducción abierta y fijación con tornillo.
FRACTURAS DESPLAZADAS DEL ACETÁBULO
Lesiones más severas de lo que se ve en las radiografías ya que el cartílago articular también está fragmentado y desgarrado. Los cambios degenerativos son casi inevitables.
Estas pueden clasificarse según el grado de desplazamiento de los fragmentos. También pueden clasificarse según la porción afectada del acetábulo ilio-púbico o ilio-isquiático.
Lo ideal es que sean reducidas anatómicamente y fijadas con placas y tornillos. Desafortunadamente a menudo presentan otras lesiones severas que tienen prioridad. La operación resulta muy difícil y con frecuencia las fracturas son conminutas que la reducción anatómica es imposible. Pero aun así se ha demostrado que son mejores los resultados con cirugía que con los métodos conservadores.
La mayoría de estas fracturas son tratadas con tracción. Se pueden emplear 2 planos de tracción, una mediante tornillo fijado a través del trocánter mayor y pasando lateralmente. El otro es a lo largo del eje longitudinal del miembro por medio de tracción esquelética a través de la tuberosidad tibial.
La posición de los fragmentos mejora. Se mantiene la tracción durante 6 semanas, después el paciente se moviliza sin cargar su peso con ayuda de las muletas durante otras 6 semanas.
EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN EN FRACTURAS EJERCICIO TERAPÉUTICO:
Acciones fisiológicas del ejercicio terapéutico:
Efectos locales:
• Mejora la circulación (bomba mecánica).
• Aumento del volumen muscular.
• Combustión el glucógeno.
• Favorece la potencia muscular (ejercicios activos)
• Distensión de estructuras fibrosas (ejercicios pasivos).
• Estimula los nervios periféricos.
Efectos generales:
• Aumento del trabajo cardíaco.
• Aumento de la circulación general (favorece el intercambio vascular).
• Favorece la termogénesis por lo que aumenta la temperatura.
• Conlleva a efectos psíquicos favorables, conduciendo a un estado físico satisfactorio.
Clasificación:
Según la mayor o menor participación del paciente en la ejecución de los movimientos y la ayuda a resistencia aplicada manual o por mecanismos externos diversos, los ejercicios se clasifican en pasivos y activos.
EJERCICIOS PASIVOS:
Conjunto de técnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas, sin que el paciente realice ningún movimiento voluntario de la zona que hay que tratar.
El paciente no interviene en absoluto, no presenta ni ayuda ni resistencia en la realización de los ejercicios.
Las técnicas que se realizan son:
• Movilizaciones (pasiva asistida, autopasiva, pasiva instrumental).
• Posturas (manual por el fisioterapeuta, autopasiva, mediante instrumentos).
• Tracciones articulares (respetando la amplitud de la articulación).
• Estiramientos músculo-tendinosos (manuales por el fisioterapeuta o por el paciente).
• Manipulaciones.
Objetivos de los ejercicios pasivos:
• Prevenir la aparición de deformidades, evitar rigideces y anquilosis en posiciones viciosas.
• Mejorar la nutrición muscular y favorecer la circulación sanguínea y linfática.
• Preparar el músculo para un mejor trabajo activo.
• Prevenir adherencias y contracturas de los tejidos y mantener su elasticidad.
• Mantener la movilidad articular o restablecer la misma en las articulaciones que presentan limitación.
• Estimular psíquicamente al paciente incapaz de realizar movimientos por sí mismo.
• Despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento y contribuir a conservar o crear las imágenes periféricas del esquema corporal espacial.
EJERCICIOS ACTIVOS:
Conjunto de ejercicios analíticos o globales, realizados por el paciente con su propia fuerza de forma voluntaria o auto refleja y controlada, corregidos o ayudados por el fisioterapeuta. En este tipo de ejercicios es preciso lograr que el paciente desarrolle la conciencia motriz y suscitar en él los suficientes estímulos, por lo que es condición indispensable que el movimiento o ejercicio sea deseado por el paciente, que conozca claramente su utilidad y que se le enseñe metódicamente hasta construir un esquema mental que, fijado con precisión, lo llevará a desarrollarlo correctamente.
- Existen dos tipos de contracción muscular que se realizan durante los ejercicios activos:
-Contracción isométrica: produce aumento en la tensión muscular, sin modificación en su longitud. -Contracción isotónica: se modifica la longitud del músculo, lo que implica el desplazamiento del segmento corporal.
Objetivos de los ejercicios activos:
• En general, recuperar o mantener la función muscular y facilitar los movimientos articulares integrándolos al esquema corporal.
• Recuperar el tono muscular.
• Evitar la atrofia muscular.
• Incrementar la potencia muscular.
• Aumentar la resistencia muscular mediante ejercicios repetitivos que no sobrepasen el esfuerzo máximo.
• Mantener o recuperar el trofismo muscular (alimentación), con una buena circulación y metabolismo.
• Reforzar los movimientos articulares, conservando o recuperando al máximo su amplitud.
• Evitar la rigidez articular.
• Mejorar la coordinación neuromuscular.
• Aumentar la destreza y velocidad al realizar el movimiento.
• Prevenir los edemas de éxtasis y flebitis.
• Actuar sobre las funciones cardíacas y respiratorias.
Clasificación de los ejercicios activos:
Activos asistidos: se realizan cuando el paciente no es capaz por sí mismo de llevar a cabo el movimiento en contra de la gravedad, por lo que necesita ayuda para su realización
Activos libres: también llamados gravitacionales, el paciente ejecuta los movimientos de los músculos afectados exclusivamente sin requerir ayuda, ni resistencia externa, excepto la gravedad. Una modalidad de estos ejercicios pueden ser los movimientos pendulares, llamados ejercicios de Codman, donde se aprovecha la inercia y se reduce la gravedad, imitando el movimiento del péndulo.). Para realizar una correcta reeducación muscular deben utilizarse tanto los ejercicios isométricos como los isotónicos en todos los pacientes.
Activos resistidos: movimientos que se realizan tratando de vencer la resistencia que opone el fisioterapeuta con sus manos o por medio de instrumentos, o sea, la contracción muscular se realiza contra resistencias externas. Este tipo de ejercicio es el mejor método para aumentar potencia, volumen y resistencia muscular. Para su realización el paciente debe tener nota 4 en la valoración muscular. La finalidad de estos ejercicios es el fortalecimiento neuromuscular.
PARA LA REHABILITACIÓN DE PELVIS INFLUYEN MUCHOS ASPECTOS ENTRE ELLOS:
- EDAD
- SEXO
- PATOLOGÍAS AGREGADAS
- TIPO DE LESIÓN
- EL TRATAMIENTO (CONSERVADOR O QUIRÚRGICO).
Tratado con los ejercicios antes mencionados, pero siempre con las precauciones de la recuperación tisular de la fractura. Y según el tipo de fractura.